Pendaftaran Santri Baru (PMB)

Pendaftaran

Formulir PMB
Darul Arqom

Isi formulir berikut dengan data yang lengkap dan benar. Semua data akan dienkripsi untuk keamanan privasi Anda.

Data Aman & Terenkripsi Privasi Anda kami jaga dengan enkripsi AES-256

Program Berkualitas Kajian kitab, tahfidz, dan pelatihan digital

Lingkungan Kondusif Asrama yang nyaman dan pengasuh berpengalaman

Butuh Bantuan? Hubungi kami →

Lokasi Pondok

No 12 A, Gg. Pd. No.12a, Jemur Wonosari, Kec. Wonocolo, Surabaya, Jawa Timur 60237

Data Pribadi

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Golongan Darah *

No. Telepon *

Email *

Hobi *

Alamat Lengkap *

Data Orang Tua

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Pendapatan Orang Tua *

Telepon Orang Tua *

Alamat Orang Tua *

Saudara Kandung *

Data Wali

Nama Wali *

Pekerjaan Wali *

Telepon Wali *

Riwayat Pendidikan

Pendidikan Terakhir *

Asal Sekolah *

Tahun Lulus *

Prestasi *

Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit *

Alergi *

Obat Khusus *

Kontak Darurat

Nama Kontak Darurat *

Hubungan *

Telepon Kontak Darurat *